Managementul sanatatii, editia a II-a

In peisajul lucrarilor de specialitate, cartea prof. dr. Liviu Drugus fundamenteaza Managementul Sanatatii, o disciplina stiintifica noua si stringent necesara domeniului sanitar romanesc. Atractiva, inter si transdisciplinara, riguros stiintifica, solid documentata si novatoare, Managementul Sanatatii subliniaza importanta idealului clasic mens sana in corpore sano. Abordarea holista argumenteaza necesitatea unei strategii de preventie, de asigurare continua a sanatatii, de eficientizare a eforturilor multi-directionale care vizeaza obtinerea unei mai bune stari de sanatate. Cuvinte introductive Intotdeauna, pionieratul a avut servitutile sale. Nici Bioingineria Medicala nu a facut exceptie de la acest adevar de neocolit. Intemeiata cu noua ani in urma, acum, in anul 2002, Facultatea de Bioinginerie Medicala de la Universitatea de Medicina si Farmacie „Gr.T. Popa” din Iasi, a produs pentru piata muncii din sistemul de sanatate din Romania cea de-a treia promotie de bioingineri medicali in patru „formule” de specializare: Biotehnologii medicale, Tehnologii de protezare, Bioinstrumentatie medicala si bioinfor­ma­tica si, last but not least, Managementul Sanatatii. Reforma sistemului de sanatate (inclusiv cea din Romania) este un lucru deosebit de complex care obliga la gandire pentru schimbare, facilitati de comunicare (inclusiv intergenerationala), viziune holista, gandire transdisciplinara si o buna stapanire a instrumentelor oferite de teoria si practica managementului. Sistemul de ingrijiri de sanatate bazat pe asigurari sociale obligatorii poate fi inteles si aplicat corect doar daca se cunosc toate componentele sale: economico-financiara, tehnico-informationala, psiho-sociala si, desigur, medico-sanitara. Reducerea managementului reformei de sistem la simple aplicari (mai mult sau mai putin trunchiate) ale unor acte si reglementari venite de la Centru a diminuat mult din eficacitatea presupusa a se obtine in planul imbunatatirii starii de sanatate a populatiei. In context, (cel putin) dubla pregatire a absolventilor Facultatii de Bioinginerie Medicala vine sa sprijine Reforma exact in punctul sau nodal: pregatirea de specialisti in Management (in) general si in Managementul Sanatatii, in special. Actuala lucrare a conf. dr. Liviu Drugus, implicat in cunoasterea si eficientizarea sistemelor de sanatate de peste trei decenii (in calitate de cadru didactic la UMF Iasi), este rodul anilor de pionierat in predarea Managementului Sanatatii, domeniu delicat, complex si deosebit de pretentios in formularea obiectivelor si in alegerea mijloacelor adecvate pentru atingerea lor. Meritorie este, in opinia mea, Metodologia Scop-Mijloc, lansata de autor cu cca. un sfert de secol in urma, dar mereu completata si slefuita pana la obtinerea unui fin instrument de analiza si prognoza pentru sistemele socio-umane de diverse structuri. Prieten nedisimulat si perpetuu al adevarului, conf. Liviu Drugus a atins in lucrare si aspecte sensibile legate de profesiunea medicala, de implicarea acesteia in reforma si in asigurarea sanatatii semenilor. Pentru a exemplifica, amintesc aici telemedicina, Medicina bazata pe Dovezi, Evaluarea Tehnologiilor Medicale, DRG-urile sau reducerea asimetriei informationale dintre medic si pacient, toate acestea facand acum parte din noile trenduri de gandire postmoderna, transdisciplinara si informationala caracteristice secolului XXI. Nu lipsit de interes este si faptul ca in tarile cu o dezvoltare mai buna, aceste delicate inovatii introduse in practica medicala si paramedicala sunt deja istorie, amintitele societati occidentale sondand deja noi si noi orizonturi cu care se spera sa se obtina rezultate si mai bune in lupta cu bolile noi si insidioase. Realizata in cadrul programului de cercetare finantat de Banca Mondiala, program in care autorul cartii de fata si-a adus deja contributia, cartea Managementul Sanatatii este o promisiune pentru o corecta intelegere a sistemelor de sanatate si a modului lor de functionare dar si pentru necesara lor eficientizare. O recomand tuturor celor implicati in reforma, celor care deja lucreaza in sistem, dar cu prioritate celor care se pregatesc pentru a deveni specialisti in acest nou si incitant domeniu de activitate. Prof.univ.dr Florin Topoliceanu, Decanul Facultatii de Bioinginerie Medicala a UMF „Gr.T. Popa” Iasi Pledoarie pentru dialog si integrare In perioada anilor ’70 si ’80 se repeta in mod obsedant necesitatea imperativa a realizarii unei integrari cat mai depline intre invatamant, cercetare si productie. Cred ca nu este o noutate afirmatia ca practica medicala a reprezentat si reprezinta cea mai performanta modalitate de integrare intre teoria predata studentilor, aplicarea acesteia in spitale si elaborarea de cercetari continue atat in mediul academic, in institute de cercetare sau in stabilimentele de sanatate. Din pacate, odata cu aruncarea in dizgratie a sistemului dictatorial, unii dintre noi au uitat sa ia cu ei si lucrurile principial bune. Printre acestea si ideea de integrare triadica de care am amintit mai sus. In conditiile trecerii la un sistem nou de sanatate, dupa o experienta de peste 5 ani, se constata inca serioase intarzieri si neimpliniri in implementarea reformei de sanatate in Romania. Una dintre cauzele ce mi se par deja evidente este tocmai insuficienta integrare dintre sistemul de asigurari, mediul academic si sistemul de ingrijiri de sanatate. Sub ce forma apar lipsurile generate de inexistenta unei integrari autentice? In primul rand, se constata ca furnizorii de servicii de sanatate, in calitatea lor de produse (semi)finite ale sistemului academic medical, apar ca insuficient pregatiti pentru o activitate eficienta in sistem. Necunoasterea sistemului, a principiilor sale de functio­nare si a elementelor de specificitate generate de cultura organi­zationala de la noi apar tot mai evidente in incercarile de fluentizare a comunicarii intre Casa de Asigurari de Sanatate si furnizorii de servicii de sanatate. Dar lucrurile nu au numai un sens unic. Se poate spune ca si Casele de Asigurari ar trebui sa faca mai mult pentru sistemul academic, respectiv legislatia ar trebui sa fie mai precisa in stimularea unor investitii in capitalul uman. Practic, Casele de Asigurari ar putea sa comande (sa ceara), iar Universitatile de Medicina ar putea sa ofere structurile educationale solicitate de Casa. Daca acest schimb de infor­matii bazat pe cerere si oferta ar functiona, sistemul de ingrijiri de sanatate ar deveni mai solid, iar asiguratii vor beneficia mai mult de virtutile sistemului si vor fi scutiti de viciile acestuia. Daca dialogul dintre Case si Universitati ar fi unul real atunci, cu siguranta, si cercetarea-dezvoltarea ar putea fi stimulate pentru a alimenta primele doua componente cu informatii pretioase, apte sa genereze eficacitate si eficienta. In lipsa unor reglementari legislative exprese, personal, in calitate de Director General al CAS Iasi, am initiat o suita de dialoguri intre reprezentanti ai Casei si ai diferitor categorii de furnizori de servicii de sanatate, dialog amplificat si potentat informational prin prezenta unor cadre didactice de la UMF Iasi. Nu ramane decat ca acest model dialogal sa continue, sa se perfectioneze si sa se extinda si in alte centre universitare. Experienta acumulata se va constitui apoi intr?un set de idei ce vor sta la baza elaborarii unor reglementari juridice adecvate. In momentul in care dogmatizarea cooperarii a fost inlocuita in mod abrupt si nefericit de dogmatizarea concurentei, mi se pare foarte binevenita ideea integrarii sistemice a avantajelor oferite atat de cooperare, cat si de concurenta, situatie descrisa excelent de conceptul de „co-opetition”. Proliferarea dinamica a conceptului de «co-opetition» demonstreaza ca ideea integrarii nu tine de o gandire utopica, ci este insasi rezultanta necesitatii renuntarii la dogmatisme, extremisme si segmentari sociale imature. Aceasta „a treia cale”, gene­ratoare de normalitate si eficienta este promovata atat de conducerea CAS Iasi, cat si de conducerea Catedrei de Management al Sistemelor de Sanatate, respectiv, de autorul cartii de fata. Asteptam cu interes sa ni se alature efectiv si cel de-al treilea element component al triadei, adica Insti­tutele de Cercetare, fie din domeniul Igienei si Medicinei, fie din domeniul managementului si al politicilor de sanatate. Dr. Vasile Cepoi, Director General al CAS Iasi Innobilarea Medicinii prin Management Este deja un truism cand se afirma ca degeaba exista sisteme sau legi bune daca acestea nu sunt corect si intelept aplicate. Aceasta aplicare a unui cadru juridic adoptat si recunoscut ca util tine de dimensiunea manageriala a unui sistem sau subsistem. Medicina, mai exact, practicarea acestei nobile indeletniciri, presupune un management al bolii in primul rand, dar si un management al stabilimentului de sanatate in care medicul isi desfasoara activitatea, precum si un management al sistemului in ansamblul sau. Managementul bolii poate fi asigurat, in conditiile dezvoltarii explozive a cazuisticii si a modurilor posibile de remediere a unor stari de boala, de existenta unor ghiduri amanuntite de practica medicala. Este imperios necesar ca aceste ghiduri, de fapt scheme de management medical practic, sa se afle pe piata, sa fie utilizate de catre specialisti, dar sa poata fi consultate si de pacientii care au dreptul sa fie informati in legatura cu ceea ce li se intampla. Managementul cabinetului medical, al ambulatoriului sau spitalului poate fi si apanajul medicului care isi partajeaza astfel timpul intre gestionarea mijloacelor materiale utilizate in procesul de ameliorare a sanatatii si gestio­narea propriu-zisa a bolii. Dar managementul acestor stabilimente de sanatate poate fi incredintat si unor specialisti in management, asa cum se intampla in atatea si atatea alte domenii de activitate. Desigur, un manager de spital trebuie sa aiba solide cunostinte medicale, manageriale si juridice pentru a putea sa perceapa rapid si corect elementele de specificitate ale Managementului Sanatatii aplicat la stabilimente de sanatate. Nu in ultimul rand, managementul unui sistem de sanatate cum este cel existent in Romania in urma aplicarii Legii 145/1997, presupune specialisti in Managementul Sanatatii, fie acestia medici, juristi sau manageri de profesie. Lipsa unor criterii de performanta si de evaluare a performantelor sistemului de sanatate face ca in Romania acesta sa cunoasca ciudatenii si inadvertente ce nu mai pot fi tolerate. Standardele propuse de OMS pentru evaluarea performantelor sistemelor de sanatate vizeaza patru functii fundamentale ale acestor sisteme: furnizarea de servicii de sanatate, finantarea echitabila a acestora, asigurarea cu resurse a sistemului si stewardship (coordonarea si armonizarea celor trei functii anterior enumerate). Ma voi referi la criteriul numit echitate in finantarea sistemului de servicii. Considerarea existentei unei omogenitati perfecte a tuturor cetatenilor tarii din punctul de vedere al contributiilor acestora la atingerea unui anumit nivel de morbiditate, al constientizarii riscului la care se expune asigu­ratul printr-un mod de viata nesanatos, toate acestea nu stimuleaza un comportament sanogen auten­tic, ci lasa sistemul sa evolueze aleatoriu si ineficient. Astfel, pot exemplifica cu faptul ca un asigurat care fumeaza ar trebui sa plateasca cu mult mai mult decat plateste un asigurat nefumator. In Occident, acest raport este de 3:1. Inexistenta unor astfel de criterii de diferentiere in sistemul nostru probeaza necunoasterea in profunzime a sistemului, respectiv, a mecanismului de functionare a asigurarilor. Este stiut, de exemplu, ca cine incearca sa obtina o asigurare de viata, dar care sufera de o boala cunoscuta este fie taxat suplimentar, fie nu i se accepta calitatea de asigurat. In conse­cinta, actualul sistem sufera nu doar de carente genetice majore, ci si de un management defectuos care ar mai putea suplini unele dintre bolile copilariei sistemului. In calitate de medic si jurist, dar si de manager al treburilor profesionistilor medici din judetul Iasi, consider deosebit de binevenite dialogurile initiate cu furnizorii de servicii de sanatate de catre conducerea CAS Iasi. Totodata, consider ca diseminarea acestei experiente prin intermediul unui manual de Managementul Sanatatii este salutara si sper sa aiba efectele preconizate de noi si de autorul acestui manual. Consider ca, in perspectiva, va fi posibila elaborarea unui ghid de practica manageriala la nivelurile deja amintite (cabinet, spital, sistem). Colegiul Medicilor din Iasi va promova si sustine un atare demers. Prof. Dr. Vasile Astarastoae, Presedintele Colegiului Medicilor Iasi Politici de sanatate in vreme de reforma In contextul Legii Asigurarilor Sociale de Sanatate si a reglementarilor legislative ulterioare (ultima dintre acestea fiind Ordonanta de urgenta privind organizarea si functionarea sistemului de asigurari sociale de sanatate adoptata la 31 octombrie 2002 si publicata in Monitorul Oficial al Romaniei nr. 838/20.XI.2002) Directiilor de Sanatate Publica li se confera rolul de transmitere si aplicare in teritoriu a politicii de sanatate elaborate de Ministerul Sanatatii si Familiei, autoritatea nationala in domeniul sanatatii publice si ordonator principal de credite. Statutul Directiilor de Sanatate Publica prevede o stransa colaborare a institutiei noastre cu Casa de Asigurari de Sanatate din judet, cu filiala Colegiului Medicilor, a Colegiului Farmacistilor si filiala Ordinului Asistentilor Medicali din judet. In vederea indeplinirii misiunii sale, DSP isi organizeaza principalele obiective de etapa in domeniul ingrijirilor de sanatate si al reformei in sistemul de sanatate, in conformitate cu directiile stabilite de Ministerul Sanatatii si Familiei. Procesul de reforma a sistemului de sanatate din tara noastra a inregistrat si momente de neclaritate si incertitudine, fapt ce nu a permis Ministerului de resort si Directiilor de Sanatate Publica din judete sa se implice mai activ si cu rezultate mai bune in asigurarea unui nivel corespunzator de sanatate pentru populatia judetului. In noile contexte, politica de sanatate promovata de Ministerul Sanatatii si Familiei se aplica in teritoriu prin intermediul institutiilor specializate, cu atributii de natura medicala sau financiara, dupa caz. Derivand activitatea sa din prerogativele pe care le are Ministerul Sanatatii si Familiei, Directiile de Sanatate Publica, in conformitate cu O.U.G nr.150/2002 avizeaza rapoartele anuale elaborate si publicate de catre Casele de Asigurari de Sanatate, precum si planul de activitate pentru anul urmator. In acest mod, legiuitorul a inteles sa puna in relatie directa institutiile de interes local care organizeaza si asigura fondurile pentru ingrijirile de sanatate in plan teritorial. Prof. Univ. Dr. Mihai Frasin, Medic specialist Medicina Interna, Directorul Directiei de Sanatate Publica a judetului Iasi Reforma spitalelor – de la deziderat la management eficient In cadrul actualei actiuni de reformare a sistemului de ingrijiri de sanatate din Romania, reforma organizarii si functionarii spitalelor reprezinta punctul forte al intregii reforme de sistem. In acest context, managementul spitalelor, fie acestea publice sau private, presupune o buna cunoastere a scopului pentru care au fost infiintate acest stabilimente de sanatate, precum si cunoasterea locului si conexiunilor acestora in cadrul sistemului in ansamblul sau. Totodata, este imperios necesara cunoasterea mecanismelor economico-financiare si juridico-manageriale prin care spitalele reusesc sa-si atinga, intr-o masura mai mare sau mai mica, finalitatea pentru care au fost create. Printre aceste mecanisme, deosebit de importante si testate sub raportul eficacitatii si eficientei sunt finantarea pe baza de caz (DRG), evaluarea corecta a utilitatii si oportunitatii achizitiilor de tehnologie medicala in conformitate cu criteriile strict medicale si cele de amortizare convenabila in timp, evaluare cunoscuta in literatura sub acronimul ETM, practicarea pe o scara din ce in ce mai larga a Medicinii bazate pe Dovezi (MbD), trecerea la sistemele de evidenta contabila ale U.E., informatizarea sectiilor de spital si integrarea acestora intr-o retea informatica locala, nationala, regionala si continentala, concomitent cu transmiterea electronica a datelor statistice catre institutiile financiare (Casa de Asigurari) si cele care transpun in plan teritorial politica de sanatate a Guvernului (Directia de Sanatate Publica). Sistemul de ingrijiri de sanatate din Romania sufera, din pacate, de unele carente genetice cu efecte negative atat in plan medical, cat si in plan managerial. Ma refer aici la o prost inteleasa libertate de actiune si de proliferare a unor sectii si specializari facute nu doar pe criterii de eficienta si de servire neconditionata a intereselor de sanatate ale pacientilor nostri. Un lucru din cauza caruia probabil vom mai suferi il constituie lipsa unei pregatiri in domeniul managementului a noilor promotii de absolventi de medicina. Consider ca, in conditiile in care se intentioneaza trecerea spitalelor in regim de manageriat pe baza de contract de management, si in cunoscuta situatie a dorintei colegilor medici de a ocupa unele dintre aceste posturi de manageri, consider ca volumul cunostintelor economico-manageriale obtinute in timpul facultatii este insuficient si lipsit de ancorarea necesara in realitatile viitoare ale sistemului. Din experienta Universitatilor de Medicina si Farmacie din Occident retin preocuparea acestora de a oferi studentilor o paleta larga de cursuri si lucrari practice cu continut referitor la eficientizarea si optimizarea structurilor organizatorice ale stabilimentelor de sanatate de diverse ranguri si specializari. Cunosc preocuparea unor institutii specializate in management de a oferi cursuri de perfectionare celor care doresc sa ocupe functii de conducere in sistem. Dar, consider eu, bazele unei cunoasteri reale se obtin in perioada studentiei urmand ca apoi, prin sistemul de educatie medicala continua, sa se ofere absolventilor nostri un plus de cunoastere in vederea obtinerii performantei. In incheiere, salut aparitia unei carti de specialitate in domeniul Managementului Sanatatii, precum si preocuparea Catedrei de Managementul Sistemelor de Sanatate de a oferi informatii si cunostinte bine structurate si adecvate actiunilor de conducere a reformei la nivel de sistem si de spital. Prof. Univ. Dr. Vasile Costinescu, Medic specialist O.R.L, Directorul Spitalului Clinic de Urgenta „Sf. Spiridon” Iasi